各種様式(入力用PDF、Word掲載)

  1. 精神科病院に入院する時の告知等に係る書面及び入退院の届出等について
  2. 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第33条に規定する医療保護入院に際して市町村長が行う入院同意について
  3. 応急入院指定病院の指定等について
  4. 特定病院の認定等について
  5. 医療保護入院者の退院促進に関する措置について
  6. 医療保護入院における家族等の同意に関する運用について

※様式番号をクリックするとPDFファイルが開きます。
※電子版(入力用)の“Word”をクリックするとMicrosoftWordが、“PDF”をクリックするとPDFの入力用フォームが開きます。なお、電子版は病院用に作成されたものです。電子版の使用については、厚生労働省精神・障害保健課の了解を得ております。
※記載者が行政のものは、電子版は提供しておりません。
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1 精神科病院に入院する時の告知等に係る書面及び入退院の届出等について 記載者 電子版(入力用)
様式1 入院(任意入院)に際してのお知らせ 病院・医師等 Word PDF
様式2 任意入院同意書 患者・家族等 Word PDF
様式3 任意入院(継続)同意書 患者・家族等 Word PDF
様式4 入院継続に際してのお知らせ 病院・医師等 Word PDF
様式5 任意入院患者を退院制限した場合の記録 病院・医師等 Word PDF
様式6 開放処遇の制限を行うに当たってのお知らせ 病院・医師等 Word PDF
様式7 措置入院決定のお知らせ 行政
様式8 入院(医療保護入院)に際してのお知らせ 病院・医師等 Word PDF
様式9 入院(応急入院)に際してのお知らせ 病院・医師等 Word PDF
様式10 隔離を行うに当たってのお知らせ 病院・医師等 Word PDF
様式11 身体的拘束を行うに当たってのお知らせ 病院・医師等 Word PDF
様式12 措置入院者の症状消退届 病院・医師等 Word PDF
様式13 医療保護入院者の入院届 病院・医師等 Word PDF
様式13添付書類 別紙2の3 入院診療計画書 病院・医師等
別紙様式4の2 児童・思春期精神医療入院診療計画書(医療保護入院者用) 病院・医師等
様式14 特定医師による医療保護入院者(第33条第1項・第4項又は第33条第3項・第4項)の入院届及び記録 病院・医師等 Word PDF
様式15 医療保護入院者の退院届 病院・医師等 Word PDF
様式16 応急入院届 病院・医師等 Word PDF
様式17 特定医師による応急入院(第33条の7第2項)届及び記録 病院・医師等 Word PDF
様式18 措置入院者の定期病状報告書 病院・医師等 Word PDF
様式19 医療保護入院者の定期病状報告書 病院・医師等 Word PDF
様式20 任意入院患者の定期病状報告書 病院・医師等 Word PDF
様式21 措置入院に関する診断書 病院・医師等 Word PDF

 

2 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第33条に規定する医療保護入院に際して市町村長が行う入院同意について 記載者 電子版(入力用)
様式1 医療保護入院同意依頼書 病院・医師等 Word PDF
様式2 医療保護入院同意依頼聴取票 病院・医師等 Word PDF
様式3 同意書 行政

 

3 応急入院指定病院の指定等について 記載者 電子版(入力用)
様式1 特例措置を採ることができる応急入院指定病院指定申請書 病院・医師等 Word PDF
様式2 特定医師実務経験証明書 病院・医師等 Word PDF
様式3 特例措置を採ることができる応急入院指定病院指定書 行政
様式4 応急入院指定病院指定報告書 行政
様式5 応急入院指定病院指定取消報告書 行政
様式6 特例措置を採ることができる応急入院指定病院の基準を満たさなくなったことについての報告書 行政

 

4 特定病院の認定等について 記載者 電子版(入力用)
様式1 特定病院認定申請書 病院・医師等 Word PDF
様式2 特定医師実務経験証明書 病院・医師等 Word PDF
様式3 特定病院認定書 行政
様式4 特定病院認定報告書 行政
様式5 特定病院認定取消報告書 行政

 

5 医療保護入院者の退院促進に関する措置について 記載者 電子版(入力用)
別添様式1 医療保護入院者退院支援委員会の開催のお知らせ 病院・医師等 Word PDF
別添様式2 医療保護入院者退院支援委員会審議記録 病院・医師等 Word PDF
別添様式3 医療保護入院者退院支援委員会の結果のお知らせ 病院・医師等 Word PDF

 

6 医療保護入院における家族等の同意に関する運用について 記載者 電子版(入力用)
様式 同意書 患者・家族等 Word PDF
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